Анкета клиента нутрициолога

Анкета помогает понять ваш запрос, образ жизни, питание и факторы, которые могут влиять на самочувствие. Работа нутрициолога носит консультационный и образовательный характер и не заменяет диагностику и лечение у врача.

1. Основная информация

ФИО

Возраст

Город / часовой пояс

Удобный способ связи

Рост, см

Вес, кг

Менялся ли вес за последние 6–12 месяцев? Если да, как?

2. Запрос и цели

С каким главным запросом вы обращаетесь? Каким вы видите хороший результат нашей работы? За какой срок вы хотели бы увидеть первые изменения? Что уже пробовали делать для решения этой задачи? Что помогало, а что нет? Насколько вы готовы менять питание и образ жизни сейчас? 0 — совсем не готов(а), 10 — полностью готов(а) Какие ограничения важно учитывать? График работы, семья, бюджет, поездки, религиозные или этические ограничения и т.п. Чего вы точно не хотите в рекомендациях или формате работы?

3. Здоровье и медицинская информация

Есть ли установленные врачом диагнозы или хронические заболевания? Какие лекарства вы принимаете регулярно или курсами? Какие БАДы / витамины / минералы принимаете сейчас? Есть ли аллергии или подтвержденные непереносимости? Были ли операции, госпитализации или серьезные заболевания? Наблюдаетесь ли сейчас у врача по какому-либо поводу? Есть ли свежие анализы за последние 6–12 месяцев?

4. Самочувствие и основные симптомы

Что беспокоит вас чаще всего?

Усталость / снижение энергии Нарушения сна Вздутие / боли / тяжесть / изжога Запоры / диарея / нестабильный стул Кожа / волосы / ногти Головные боли Отеки Сильный голод / тяга к сладкому / колебания аппетита Тревожность / сниженное настроение / раздражительность

Опишите важные симптомы подробнее: когда появились, как часто возникают, что ухудшает или облегчает? Для женщин: есть ли особенности менструального цикла, беременность или грудное вскармливание?

5. Питание

Сколько приемов пищи обычно в день?

Есть ли регулярный завтрак?

Опишите ваш обычный день питания в 5–7 предложениях. Какие продукты вы не едите и почему?

Сколько воды в день?

Кофе / чай / энергетики — сколько?

Алкоголь — как часто?

Фастфуд / доставка — как часто?

Есть ли эпизоды переедания или ощущение потери контроля над едой? Возникает ли чувство вины или стыда после еды? Использовали ли вы когда-либо рвоту, слабительные, голодание или изнурительные тренировки, чтобы «компенсировать» еду? Есть ли жесткие пищевые правила или страх определенных продуктов?

6. Образ жизни

Во сколько обычно ложитесь?

Во сколько обычно встаете?

Как вы оцениваете качество сна по шкале 0–10? Какая у вас физическая активность в течение недели? Сколько часов в день проводите сидя? Оцените текущий уровень стресса по шкале 0–10. Основные источники стресса сейчас? Курение / электронные сигареты / никотин? Есть ли ночные смены, частые перелеты или сильно меняющийся график?

7. Важные вопросы безопасности

За последние 2 недели было ли ощущение, что ничего не радует, нет сил или нет смысла? Были ли за последнее время быстрые необъяснимые изменения веса, обмороки, стойкая бессонница или выраженная слабость? Есть ли сейчас мысли о самоповреждении или нежелании жить?

Если на вопросы этого раздела ответ «да», это не является диагнозом. Это сигнал, что для безопасной работы может потребоваться консультация врача, психотерапевта или другого профильного специалиста.

8. Дополнительная информация

Что еще важно знать о вас, чтобы рекомендации были реалистичными и выполнимыми? Готовы ли вы вести дневник питания и самочувствия 7 дней?

!!!ВНИМАНИЕ!!! Необходимо обязательно сохранить заполненную анкету и отправить её Вашему нутрициолгу!

*Данные заполненной Вами анкеты не сохраняются и недоступны в сети Интернет, в том числе и для администрации сайта.

Двигаться к здоровью На главную